Особенности регулирования отдельных видов страхования

Страхование осуществляется на основании договора, заключаемого страховщиком со страхователем. Поскольку застрахованное лицо является и выгодоприобретателем по договору страхования, его согласия на заключение договора не требуется. В соответствии со ст. 4 Закона о медицинском страховании договор добровольного медицинского страхования должен содержать: 1) наименование сторон; 2) сроки действия договора; 3) численность застрахованных; 4) размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; 5) перечень медицинских услуг, соответствующих программе добровольного медицинского страхования; 6) указание на права, обязанности и ответственность сторон. Кроме того, в договоре должно быть указано застрахованное лицо или лица.

По договору страхуется риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая. Обращение застрахованного лица в медицинскую организацию за оказанием медицинских и иных услуг представляет собой страховой случай по этому виду страхования.

Специфика медицинского страхования проявляется в том, что страховщик с заключением договора страхования принимает на себя обязанность организовать предоставление застрахованному лицу медицинской помощи определенного объема и качества, а также иных услуг. Во исполнение этой обязанности страховщик заключает с медицинскими организациями договоры об оказании медицинских и иных услуг и контролирует их исполнение. Эти договоры должны соответствовать требованиям ст. 23 Закона о медицинском страховании и считаются заключенными в пользу третьих лиц - застрахованных по договору медицинского страхования. Застрахованному гражданину выдается страховой медицинский полис по форме, утвержденной Правительством РФ. Предъявляя полис медицинской организации, гражданин легитимирует себя в качестве выгодоприобретателя по договору об оказании медицинских услуг.

Право застрахованного лица на получение медицинской помощи не зависит от размера фактически выплаченных страховых взносов.

Если медицинская организация оказала обратившемуся к ней застрахованному лицу медицинские или иные услуги, то у страховщика возникает обязанность произвести страховую выплату, т.е. оплатить эти услуги медицинской организации. Таким образом, сумма страховой выплаты уплачивается не непосредственно застрахованному лицу, а исполнителю соответствующего вида услуг. Оплата услуг медицинской организации производится не позднее месяца со дня представления исполнителем страховщику документа об оплате.

В предусмотренных договором страхования случаях страхователь вправе требовать от страховщика возврата части уплаченных страховых взносов.

Ответственность перед застрахованным лицом несет как медицинская организация, которая отвечает за объем, качество и сроки оказания услуг, так и страховщик, отвечающий за выбор медицинской организации и контроль за ее деятельностью.