О некоторых теоретических проблемах социально-страхового обеспечения

Требования к содержанию Программы государственных гарантий определяются ст. 20.1. Основ. Ее положения можно разделить на обязательные (виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования и порядок формирования тарифов на медицинскую помощь) и дополнительные (условия оказания медицинской помощи, критерии качества и доступности медицинской помощи). В целом действующая Программа государственных гарантий соответствует требованиям закона. Однако необязательность дополнительных положений создает еще большую неопределенность прав граждан на медицинскую помощь в рамках ОМС.

Основы также предусматривают возможность определения дополнительных условий, видов и объемов оказания медицинской помощи в территориальных программах государственных гарантий. Субъекты Российской Федерации, принимая соответствующие нормативные акты, конкретизируют условия оказания медицинской помощи в рамках ОМС. Так, в Территориальной программе государственных гарантий Омской области закреплены условия оказания амбулаторной (срок приема пациента, порядок осмотра пациента на дому и т.д.) и стационарной медицинской помощи (условия питания и размещения пациента, порядок установления поста индивидуального ухода и т.д.). Но и указанные уточнения с учетом названных выше недостатков действующего законодательства не дают полного представления о содержании социально-страхового обеспечения по ОМС.

Наличие сложной системы финансирования отечественного здравоохранения затрудняет выделение тех медицинских услуг, которые являются социально-страховым обеспечением. Как было сказано, бюджетно-страховая модель финансирования медицинской помощи находит отражение в Программе государственных гарантий, которая разграничивает виды медицинской помощи по источникам финансирования. Способ изложения данного нормативного акта не позволяет застрахованным гражданам определить перечень тех медицинских услуг, которые они могут получить, предъявив полис ОМС.

Это связано с тем, что, во-первых, при указании на виды медицинской помощи, финансируемой из разных источников, используются тождественные формулировки. Так, первичная медико-санитарная помощь финансируется и за счет средств ОМС, и за счет местных бюджетов. Кроме того, в соответствии с Основами понятие медико-санитарной помощи, как и специализированной медицинской помощи, является очень широким (ст. 20, ст. 40), что также вызывает трудности в правоприменении.

Во-вторых, закрепление норм о медицинской помощи, финансируемой за счет страховых средств, путем простого перечисления болезней (точнее классов болезней) нельзя признать удачным. Иллюстрацией этому может служить ситуация со стоматологической помощью. В перечне, закрепленном в базовой программе ОМС, болезни зубов и полости рта не названы. Только специалист может знать, что данные заболевания в соответствии с МКБ-10 (международной классификацией болезней) относятся к болезням органов пищеварения, которые в Программе государственных гарантий указаны. Такая ситуация создает предпосылки для злоупотреблений, а именно для замещения бесплатных услуг платными, что является распространенным нарушением в деятельности учреждений здравоохранения.